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你的减重决心 ： ( 最小)
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10 ( 最大 )
你为什么会变胖 ：
天生肥胖 ;
产后肥胖 ;
缺乏运动 ;
医生建议减肥 ;
中年发福 ;
担心回胖者 ;
三餐不正常 ;
服药 ( 类固醇、避孕药等 );
喜吃油炸物 ;
喜吃甜食 ;
暴饮暴食 ;
因减重失去健康者 ;
喜吃零食 ;
喜吃宵夜 ;
局部肥胖;
试过多种减重方法皆无效 ;
其他 ：
曾尝试过的减重方法： ( 可重复 )
减肥药 ;
断食法 ;
苹果餐 ;
瘦身汤 ;
减脂茶 ;
运动 ;
瘦身中心 ;
代餐 ;
其他 ：
希望減幾公斤及想減部位：
5公斤以下
5–10公斤
10━15公斤
15━20公斤
20公斤以上
腰臀 ;
腹部 ;
大腿 ;
手臂 ;
全身 ;
其他：
健康状况：(可重复)
常抽烟 ;
血压偏高 ;
血糖偏高 ;
内分泌失调、经痛或经期不准 ;
常喝酒 ;
常喝咖啡 ;
尿酸偏高 ;
经常腰酸背痛、关节酸痛 ;
行楼梯时容易喘气、容易疲累 ;
便秘、常失眠、常熬夜 ( 超过十二点睡 );
肝功能不好(例如GOP、GPT偏高 );
肠胃不佳(包括经常胃出血、胃溃疡、胃穿孔等 );
想生小孩，但不知如何在怀孕期间照顾好自己及小孩 ;
其他 ：
为什么想减重？请列举三项让你＂非瘦不可＂的理由 ：
1.
2.
3.
希望达成时间 ：
愈快愈好
3 个月内
6 个月内
6 個月以上
只要有效、不计较时间
经费预算(每月) ：
$1,000 - $1,500
$1,500 - $2,500
$2,500 以上
只要达到效果、不惜任何代价
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